Marca/Modelo:

(Ex: VW Fox City 1.0Mi Total Flex 8V)

RENAVAM:

Zero Km Usado

Placa:

Chassis:

Fabricação:

Modelo:

Alienado:

Não Sim

Câmbio:

Manual Automático

Combustível:

Selecione Alcool Gasolina Diesel GNV Tetra Fluel GNV/Gasolina/Alcool Gasolina/Alcool Tracionado Outros

Uso:

Selecione Particular Frete Taxi Misto Aluguel Escolar Lotação Locadoras Ambulância Auto Escolas Bombeiros Policiamento Funerário Guincho Turismo Transporte Funcional Transporte Valor

Contratação / Apólice:

Contrato:

Novo Renovação

Cia Atual:

Preencha apenas se for renovação:

Início Vigência Atual:

(dd/mm/aaaa)

Final Vigência Atual:

(dd/mm/aaaa)

Houve Sinistro:

Sim Não

Classe de Bônus:

Coberturas e Importância Segurada:

Cobertura:

Compreensiva RCFV (Total)
Exclusiva RCFT (Terceiros)

Valor Mercado R$:

Franquia:

Reduzida Básica

Danos Materiais R$:

Danos Pessoais R$:

APP Morte R$:

APP Invalidez R$:

Motoristas:

• Para o perfil deve(m) ser indicado(s) todos o(s) condutor(es) do veículo.
• Será considerado o principal condutor aquele que dirige por 85% da semana ou mais.
• Caso haja(m) mais condutor(es) utilizando por mais de 85% da semana, será considerado o condutor mais jovem indicado.
• As informações devem ser prestadas verdadeiramente e completas.
• Neste caso a corretora não se responsabiliza por informações falsas ou omissas, e poderão acarretar em sanções previstas em contrato.

Guarda e Pernoite:

 CEP Pernoite

(00000-000)

Garagem na residência

 Sim   Não

  Garagem no trabalho: Sim Não

 Garagem faculdade: Sim Não Não estuda

Proponente:

Pessoa Física Pessoa Jurídica

Nome Completo:

Email:

Cidade/UF

Selecione AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO

Telefone:

Celular:

Data de nascimento:

Estado Cívil:

Casado Solteiro Viúvo
Outro Separado Divorciado

Sexo:

Masculino Feminino

Tem Filhos?

Não 1 2 3 4 5 Mais de 5

Pessoa de Contato:

MELHOR HORÁRIO PARA CONTATOS:
Comercial Das 9h às 12h Das 14h às 18h Das 19h às 21h

Falar com*:

Email*:

Cidade/UF:

Selecione AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO

Telefone:

Celular:

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